Рецептата пак няма връзка с диагнозата
(КАПИТАЛ) - 2006/6/17
Здравната реформа в България поставя 16 години едни и същи въпроси, на които политиката не може да даде адекватен отговор. Не прави изключение и проектът за новата Национална здравна стратегия 2007 - 2012 г. (НЗС).

През прехода редица показатели на здравето на нацията бележат влошаване, а за по-малко и некачествени здравни услуги българинът дава много повече пари от другите европейци под формата на осигуровки, формални и неформални плащания. Въпреки това се налага виждането, че главният проб­лем е липсата на пари и затова здравната вноска трябва да се повиши. Но все пак парите са средство, а не крайната цел на здравната реформа. Нейната цел е удовлетвореността на потребителите. Увеличаването на здравните осигуровки трябва да се разглежда в контекста на въп­роса доколко би повишило покритието на системата и качеството на услугите. За покритието ефектът е по-скоро отрицателен, ако по-високите осигуровки увеличат дела на тези, които не са осигурени. А когато качеството зависи само от контрола на чиновниците вместо от избора на пациента, резултатите не могат да бъдат много добри.

Но да приемем за момент, че ключът към решаването на проблемите е повишаването на здравните осигуровки. И да видим

Защо не стигат парите

и какво може да се направи, без да се вдига данък здраве.

Първо, недостигът на пари се дължи поне частично на факта, че България почти не отделя пари за дейности, които намаляват рисковете за здравето. Според проекта на НЗС тези пари са под 1% от публичните разходи за здравеопазване. Второ, здравната реформа не може да изведе България от порочния кръг на растящи разходи и влошаващи се здравни показатели, ако проблемите на здравната среда и начина на живот не станат обект на целенасочена държавна политика. Не е нормално например парите на данъкоплат­ците да се харчат едновременно за субсидии за тютюнопроизводство и за програма срещу тютюнопушенето.

Когато става дума за липса на пари, обикновено имаме предвид болничната помощ. Там публичният сектор запази водещите си позиции. Наследената болнична задлъжнялост се корени отчасти в непълното покриване на болничните разходи от здравната каса, но и на меките бюджетни ограничения досега. Болници свикнаха, че могат да трупат задължения, тъй като накрая принципалът ще им плати сметките. От началото на 2006 г. се премина към изключително финансиране от здравната каса. Но проблемът с разминаването между разходите на болниците и плащанията от касата остава основен източник на финансов риск и за двете страни. Остава и проблемът със свръхкапацитета и недоброто използване на наличните ресурси. Намаляването на относителната тежест на профилактиката в здравните разходи също се отразява на разходите за лечение. Съществува дисбаланс между относителната тежест на извънболничната и болничната помощ, което увеличава разходите на болниците.

Грешно са заложени финансовите стимули

в осигурителната система, които водят до извършване или отчитане на здравни услуги над реално необходимите или предоставените. Вместо филтър, който да решава проблемите колкото може по-рано и да допуска до болниците само нуждаещите се, извънболничната помощ вкара потърсилия лекарски съвет по-бързо в болницата. Сега личните лекари нямат стимул да търсят оптимално решение на проблемите на пациента още при тях. От това заплащането им няма да се повиши, а отделеното време и поетата отговорност нарастват значително. За тях е по-добре да пуснат пациента по конвейера към специалиста. Икономическите стимули за специалиста да реши проблемите са също ограничени. Неговото финансиране от касата е на база посещения, но в масовия случай максималното плащане от 12 лв. е само за първата визита. Втората се плаща наполовина, третата изобщо не се плаща. Стимулите са така построени, че нуждаещият се бързо да продължи към болницата. Иначе или лекарят, или пациентът са наказани да поемат разходите по "задържането" на етап доболнична помощ. Стимулът на болничното заведение пък е да приеме болния по възможно най-скъпата клинична пътека и да я следва (или най-малко отчете) независимо от развоя на лечението. Иначе няма да му бъде призната от касата и ще понесе загуби. Тези дефекти на системата не са нито наследство от миналото, нито плод на пазарни несъвършенства. Те са страничен ефект от реформата и са добре известни и отразени в диагностичната част на проекта за НЗС. Липсват обаче адекватни мерки за преодоляването им.

В стратегията става ясно, че

Приватизацията на болниците няма да се случи

в следващите пет години. Липсват мерки за осигуряване на равноправен статут на частните и здравните осигуровки. Поставена е целта да се разтовари болничният сектор от дейности, които могат да се извършват в доболничния, но не е ясно как ще стане това при нерешени проб­леми с покритието. След като повече от 12 години се харчиха пари за подготовка на диагностично свързаните групи, сега не се казва нищо за тяхното въвеждане на мястото на клиничните пътеки. За качеството на услугите стратегията разчита главно на затягане на контрола, акредитацията и стандартите. При нерешен проблем с пок­ритието стандартите може да бъдат приложими само ако поставят летвата доста ниско или ако държавата субсидира достигането им в районите с оскъдно здравно покритие. При всички случаи стандартите са инструмент за покриване на някакви минимални изисквания, а не за повишаване на качеството. Последното е работа на пазара и конкуренцията между доставчиците.

Вместо да се вдига задължителната осигуровка от 6% на 8%, би трябвало вноските в държавното осигуряване да се намалят на 3-4%, като се даде възможност на работодателите и работниците за

Избор между държавната и частната осигуровка

За целта те трябва да имат еднакъв данъчен статут. Това ще постави НЗОК в условия на конкуренция с частните фондове. Държавната осигуровка и парите от общите приходи трябва да бъдат използвани за държавната политика в здравеопазването, която трябва да се заеме с покритието и достъпа на рис­кови и социално слаби групи вместо с регулиране на качеството. Част от парите за прилагане на свръхрегулациите може да се пренасочат за социалните цели на здравеопазването, а отговорностите по акредитацията да се прехвърлят в по-голяма степен към професионалните организации.

Накратко, проектът за стратегия страда от липса на връзка между диагнозата и предписанието. От диагнозата оставаме с убеждение, че състоянието на здравната система е стабилизирано на границата на оцеляването и са нужни решителни мерки за изваждането й от реанимация. В предписанието за лечение обаче изобилстват изрази от рода на "оценка", създаване на индикатори, оптимизиране, засилване на координацията и взаимодействието, комуникацията и т.н., които са по-скоро за продължаваща диагностика вместо за целенасочена интервенция. По-решителните и трудни мерки са оставени за "дългосрочния план", който в нашия административен жаргон обикновено означава следващото правителство. Дотогава стратегията ще бъде "актуализирана", преди изпълнението на краткосрочните мерки да бъде отчетено, а потребители и доставчици на болнични услуги ще се намерят пак там, откъдето тръгват. Константин Пашев е старши икономист в Центъра за изследване на демокрацията.

Go back BG Online